Nasza kancelaria prowadzi nie tylko sprawy z zakresu ubezpieczenia OC sprawcy, ale także z polis od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW). Wydawałoby się, że są to sprawy, w których pomoc prawnika nie jest niezbędna, bo wszystko jest określone w umowie ubezpieczenia oraz dołączonych do niej ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU). W praktyce jednak ubezpieczyciele często interpretują niejasne przepisy na swoją korzyść, co powoduje odmowę wypłaty należnego odszkodowania z polisy NNW. Przykładem takiej sprawy jest proces sądowy, jaki wygraliśmy przeciwko GENERALI TU S.A.

Jeżeli chcesz się z nami bezpłatnie skonsultować w sprawie o odszkodowanie za wypadek:

• zadzwoń pod numer: 690 453 226
• wyślij wiadomość e-mail na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• wyślij wiadomość poprzez WhatsApp

Szybko i bezpłatnie dokonamy analizy sprawy oraz przedstawimy propozycję jej poprowadzenia.  Działamy na terenie całego kraju!

Odszkodowanie za nieszczęśliwy wypadek z polisy NNW wykupionej w GENERALI TU S.A. (opis naszej sprawy sądowej)

Nieszczęśliwy wypadek podczas amatorskiego uprawiania sportu

Nasz klient, podczas rekreacyjnego meczu ze znajomymi w siatkówkę, w czasie wyskoku w celu przebicia piłki przez siatkę, doznał kontuzji lewego stawu skokowego. Bezpośrednio po tym zdarzeniu pojawił się ból kończyny oraz opuchlizna. Ubezpieczony udał się do szpitala, gdzie stwierdzono skręcenie i naderwanie stawu skokowego lewego. Na nogę założono szynę podudziową, zalecono chodzenie o kulach, profilaktykę przeciwzakrzepową i kontrolę w poradni ortopedycznej. Następnie Ubezpieczony udał się na kontrolę do tej poradni, gdzie po wykonaniu badania USG stwierdzono uszkodzenie więzadła skokowo-strzałkowego przedniego II stopnia oraz uszkodzenie więzadła strzałkowo piętowego I/II  stopnia. Zalecono unieruchomienie  kończyny i chodzenie przy pomocy kul. Po kilku tygodniach usunięto unieruchomienie i wdrożono rehabilitację, która trwała miesiąc.

Odmowa wypłaty świadczeń z polisy NNW przez GENERALI

Ubezpieczonego łączyła umowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków obowiązująca w chwili zdarzenia z GENERALI TU S.A. Powyższa szkoda została zgłoszona do GENERALI TU S.A. Ubezpieczyciel, po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego odmówił wypłaty odszkodowania, z uwagi na to, że zdaniem GENERALI, w sprawie nie doszło do nieszczęśliwego wypadku, wskazując, że zdarzenie nie miało charakteru losowego, który uzasadniałby wypłatę świadczenia. Ubezpieczyciel stanowisko to podtrzymał również po rozpatrzeniu reklamacji Ubezpieczonego.

Sprawa sądowa o odszkodowanie z polisy NNW za trwały uszczerbek na zdrowiu

Ubezpieczony skontaktował się z naszą kancelarią, celem reprezentacji w dalszym postępowaniu. Oceniliśmy, że odmowa wypłaty świadczeń jest bezpodstawna. Na podstawie udzielonego pełnomocnictwa złożyliśmy stosowny pozew. W pozwie tym wskazano, że zdarzenie z spełnia wszystkie kryteria zdarzenia losowego, ponieważ:

• wydarzyło się po zawarciu umowy ubezpieczenia,
• jego zaistnienie było możliwe, na moment zawarcia umowy ubezpieczenia, jego zaistnienie nie było pewne na moment zawarcia umowy ubezpieczenia,
• wydarzyło się bez woli Ubezpieczonego,
• spowodowało uszczerbek na zdrowiu.

Ubezpieczony zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia w zakresie rozszerzonym. W niniejszej sprawie zastosowanie miały Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków, przyjęte Uchwałą Zarządu Generali TU S.A. Zgodnie z §2  ust. 15 OWU za nieszczęśliwy wypadek – uważa się przypadkowe zdarzenie, nagłe i gwałtowne, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego, które miało miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Do  wypadku Ubezpieczonego doszło w trakcie meczu siatkówki, a jego przyczyną była chęć przebicia piłki za siatkę. W trakcie próby takiego przebicia, doszło do urazu. Źródło urazu nie leżało w organizmie Ubezpieczonego, lecz wynikało ze śliskiego podłoża oraz warunków na boisku, w postaci zawodnika drużyny przeciwnej, stojącego po drugiej stronie siatki. Ponadto wydarzyło się w trakcie gwałtownego spadania po wyskoku i wbrew woli Ubezpieczonego. Ponadto, charakter urazu wskazuje, że do tego rodzaju uszkodzenia stawu skokowego nie mogło dojść wyłącznie z przyczyn samoistnych, a więc leżących w organizmie Ubezpieczonego. Co więcej, sam nadmierny wysiłek fizyczny, wynikający z zawodowego uprawiania sportu również stanowił zewnętrzną przyczynę wypadku. Zdarzenie spełniało więc wszystkie kryteria nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu OWU.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania. Podniosła, że Ubezpieczony nie wykazał swojego roszczenia zarówno co do zasady, jak i wysokości, wskazując jednocześnie, że zdarzenie nie miało charakteru losowego, który uzasadniałby wypłatę świadczenia.

Po przeprowadzeniu postepowania dowodowego sąd I instancji uznał, że powództwo zasługuje na uwzględnienie w całości

W przedmiotowej sprawie nie ulegało wątpliwości, że strony postępowania były związane umową ubezpieczenia. Sporny pozostawał charakter zdarzenia, tj. czy stanowi ono nieszczęśliwy wypadek, o którym mowa w §2 pkt 15 OWU i § 5 pkt 1 ppkt a) i c) OWU, jak również wysokość uszczerbku poniesionego przez powoda. Strona pozwana zarzucała w szczególności, że przedmiotowy wypadek nie miał charakteru losowego w myśl wyżej cytowanych postanowień umownych, ponieważ powód podjął na własne ryzyko czynność, która skutkowała urazem.

Sąd uznał, że przedmiotowe zdarzenie miało oczywiście losowy charakter, w myśl postanowień umownych wiążących strony. Powód doznał urazu w trakcie towarzyskiej, rekreacyjnej gry w siatkówkę ze znajomymi z pracy. Było to zdarzenie przypadkowe, nagłe i gwałtowne, na co wskazuje charakter jego przebiegu. Było ono również całkowicie niezależne od  woli powoda, wbrew zaprezentowanemu stanowisku strony pozwanej. Przedmiotowe zdarzenie zostało przy tym wywołane przyczyną zewnętrzną. W orzecznictwie od dawna wskazuje się, że przez przyczynę zewnętrzną, przewidzianą jako konieczny element składowy pojęcia wypadku ubezpieczeniowego rozumie się taki stan, w którym nagłe uszkodzenie ciała lub zdrowia ubezpieczonego nie ma swego źródła wyłącznie w organizmie Ubezpieczonego. Powód nie miał możliwości uniknięcia go, zaś jego wystąpienie nie jest też naturalną konsekwencją rekreacyjnej gry w siatkówkę. W ocenie Sądu, zatem spełniał on wszelkie wymogi, by uznać go nieszczęśliwy wypadek w myśl § 2 pkt 15 OWU.

 Apelacja od wyroku sądu I instancji w sprawie o odszkodowanie z polisy NNW za trwały uszczerbek na zdrowiu

GENERALI złożyło apelację od wyroku sądu I instancji, jednak apelacja ta została oddalona. Sąd Okręgowy podzielił i przyjął za własne ustalenia faktyczne Sądu I instancji, albowiem zdaniem tego Sądu zostały oparte na dowodach ocenionych w sposób rzetelny i wszechstronny, zgodnie z zasadami doświadczenia życiowego i logicznego myślenia. 

Sąd Okręgowy podzielił ocenę Sądu Rejonowego, że zdarzenie miało - w myśl postanowień umownych wiążących strony - oczywiście losowy charakter. Powód doznał bowiem urazu w trakcie towarzyskiej, rekreacyjnej gry w siatkówkę ze znajomymi z pracy. Było to zdarzenie przypadkowe, nagłe i gwałtowne, na co wskazuje charakter jego przebiegu oraz było całkowicie niezależne od  woli powoda. Nadto Sąd Okręgowy podzielił stanowisko powoda zawarte w odpowiedzi na apelację, że skoro do wypadku doszło w trakcie meczu siatkówki, a jego przyczyną była chęć przebicia piłki za siatkę - w trakcie której doszło do urazu - to źródło urazu nie leżało w jego organizmie, lecz wynikało ze śliskiego podłoża oraz warunków na boisku. Do urazu doszło w trakcie gwałtownego spadania po wyskoku i wbrew woli ubezpieczonego. Ponadto charakter urazu wskazuje, że do tego rodzaju uszkodzenia stawu skokowego nie mogło dojść wyłącznie z przyczyn samoistnych, a więc leżących w organizmie ubezpieczonego.

Sąd Okręgowy podzielił też pogląd, że sam nadmierny wysiłek fizyczny, wynikający z uprawiania sportu również stanowi zewnętrzną przyczynę wypadku. Nadto, że zdarzenie z dnia 15 czerwca 2018 r. spełnia wszystkie kryteria zdarzenia losowego - zdefiniowanego w ustawie o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r. w art. 3 ust. 57 - ponieważ wydarzyło się po zawarciu umowy ubezpieczenia, jego zaistnienie było możliwe na moment zawarcia umowy ubezpieczenia, jego zaistnienie nie było pewne na moment zawarcia umowy ubezpieczenia, wydarzyło się bez woli ubezpieczonego i spowodowało uszczerbek.

W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd Rejonowy prawidłowo przyjął, że skoro u powoda wystąpił uraz w postaci skręcenia stawu skokowego lewego z uszkodzeniem więzadeł stawu, który spowodował trwały uszczerbek na jego zdrowiu, to zgodnie z postanowieniami OWU, strona pozwana powinna zapłacić powodowi odszkodowanie. W konsekwencji Sąd zasądził należną kwotę od strony pozwanej na rzecz powoda.

Sprawa sądowa trwała niemal 3 lata, ale została wygrana w całości.

Miałeś wypadek ? Sprawdź jak możemy ci pomóc!

Jeżeli chcesz się z nami bezpłatnie skonsultować w sprawie o odszkodowanie za wypadek:

• zadzwoń pod numer: 690 453 226
• wyślij wiadomość e-mail na adres: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
• wyślij wiadomość poprzez WhatsApp

Szybko i bezpłatnie dokonamy analizy sprawy oraz przedstawimy propozycję jej poprowadzenia.  Działamy na terenie całego kraju!

Więcej na temat dochodzenia roszczeń odszkodowawczych za wypadek z polisy NNW można także przeczytać pod tym linkiem - Odszkodowanie za wypadek z polisy NNW